Das Lenschn auf dem Pfad der Differentialdiagnosen

Am Montag früh kam eine 19-jährige junge Frau zu uns mit starken Unterbauchschmerzen. Keine Blutung, kein Fieber, keine sonstigen Beschwerden. In der Anamnese gab sie an, seit vier (!) Jahren unter Diarrhoe zu leiden, viele Male am Tag. Ihr Hausarzt diagnostizierte eine Lactoseintoleranz, allerdings habe sie die Beschwerden trotz Lactose-freier Diät weiterhin (!). Gynükologisch sonographisch war nichts festzustellen, sah alles so aus, wie es aussehen sollte. Bei der vaginalen Untersuchung allerdings hatte sie so starke Schmerzen beim Druck auf den Douglas-Raum (Raum zwischen Vagina und Rektum), dass sie fast vom Stuhl gehüpft wäre.
Schwangerschaftstest unauffällig, Labor samt Entzündungsparametern unauffällig. Die Patientin hatte sich übrigens primär bei den Internisten vorgestellt, diese haben sie dann zu uns weitergeschickt.
Unsere Oberärztin vermutete eine Endometriose. Hierbei handelt es sich um "versprengtes" Endometrium-Gewebe, also Gebärmutterschleimhaut, die außerhalb der Gebärmutter in kleinen Herden verstreut vorkommt. Das ist eine relativ häufige Erkrankung, die Genese ist noch unklar, es gibt verschiedene Theorien dazu. Das Problem dieser Endometrioseherde ist, dass sie, da sie ja eigentlich Gebärmutterschleimhaut entsprechen, zyklusabhängig zu- und wieder abnehmen und dabei Beschwerden auslösen können. Klinisch oder sonographisch kann man diese Herden oft nicht nachweisen, solange sich keine größeren Zysten daraus bilden. Letztendlich kann man sie in manchen Fällen durch eine Bauchspiegelung diagnostizieren oder mit einer Anti-Babypille versuchen, die Symptome zu reduzieren. Spricht die Patientin darauf an, kann man von der Diagnose Endometriose ausgehen.
So also der Plan der OÄ: eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) sollte die Verdachtsdiagnose bestätigen/ausschließen. Mir kam die ganze Sache komisch vor. Die Tatsache, dass die Patientin seit 4 Jahren unter Diarrhoen litt und nun einen Druckschmerz in Richtung Rektum zeigte, ließ bei mir im Kopf die Alarmglocken für eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (Mb. Crohn oder Colitis ulcerosa) klingeln. Mein Innere-Kurs liegt ja glücklicherweise noch nicht so lange hinter mir. Als ich später mit der OÄ alleine war und sie gerade die Unterlagen für die OP vorbereitete, zögerte ich eine ganze Weile, ob ich diese Idee ansprechen sollte oder nicht. Vor allem kam die Patientin ja ursprünglich von den Internisten. Falls eine CED vorliegen könnte, hätten diese doch sicher auch daran gedacht!? Andererseits: vielleicht dachten sich die Internisten auch: junge Frau, Unterbauchschmerzen - schicken wir sie erst mal zu den Gynis - wenn die nix finden, können wir uns ja immer noch Gedanken machen.
Ich entschied mich dafür, meine Gedanken auszusprechen und fragte, ob die Patientin nicht vielleicht auch eine CED haben könne. Die Diarrhoen seit so langer Zeit seien schon auffällig und Lactose scheint ja nicht der Auslöser gewesen zu sein. Wenn eine CED eine mögliche Differentialdiagnose wäre - wäre es dann nicht sinnvoller, zuerst eine Coloskopie (Darmspiegelung) zu machen, bevor man die junge Frau operiert? Operieren kann man ja immer noch, wenn dabei nichts rauskommt. Aber dann hat man zumindest eine CED ausgeschlossen... die OÄ hielt das erst mal für sehr unwahrscheinlich. Ich sollte bei einer Patientin einen Zugang legen und als ich zurück kam, rief mich die OÄ zurück. Ich hatte mittlerweile über meinen Kommentar nachgedacht und entschuldigte mich, dass ich nicht "klugscheißern" wollte, aber dass mir der Gedanke eben kam, weil mein Innere-Kurs noch nicht so lange her sei. Sie erwiderte sofort, dass das vollkommen okay sei, sie würde sich über Ideen und Gedankenanstöße sehr freuen. Sie habe sich das nochmal durch den Kopf gehen lassen und darauf hin die Internisten angerufen. Diese meinten, die Anamnese wäre nicht sehr typisch, aber sei doch eine Differentialdiagnose, an die man denken könne. Sie einigten sich, für den kommenden Tag eine Coloskopie anzumelden und je nach Ergebnis dann in den folgenden Tagen noch eine LSK (Bauchspiegelung) nachzuschieben, bei unauffälligem Colo-Befund.

Heute morgen lief die Colo. Der Chef der Gastro fand hierbei entzündliche Veränderungen des terminalen Ileum, welche mit einem Mb. Crohn vereinbar sein könnten. Es wurden Biopsien entnommen und zur feingeweblichen Untersuchung geschickt.

Somit entließen wir heute die Patientin. Die Pathologen werden ca. zwei Tage brauchen, um die Biopsien auszuwerten. Sollte sich der Mb. Crohn bestätigen, wird sich die Patientin bei den Internisten wieder vorstellen müssen, um das weitere Vorgehen zu planen. Eine LSK ist erst mal nicht notwendig, da sie vermutlich nichts Gynäkologisches hat.

Da war ich einerseits etwas baff über mich selbst, aber andererseits auch etwas stolz =O)

Diese Geschichte zeigte aber auch, wie sehr man, wenn man erst mal in einer Fachrichtung drin ist, nur noch in eben dieser Fachrichtung denkt. Umso mehr man sich vom Studium entfernt, desto fremder werden auch die anderen Fachbereiche. Deshalb bin ich wirklich froh, dass ich als Wahlfach letztendlich doch noch etwas anderes als Chirurgie/Orthopädie gewählt haben, um mir auch noch andere Themenbereiche und Krankheitsbilder einprägen zu können.

Liebe Grüße vom Lenschn, dass durch den heutigen Tag mindestens zwei Zentimeter gewachsen ist ;)

Vom Rekordtumor, meiner ersten AE und dem Kuchen

Heute war ein toller Tag. Endlich, endlich, endlich durfte ich bei einer richtig großen Bauch-OP mit Laparotomie (Bauchschnitt) assistieren. Darauf habe ich seit viereinhalb Wochen gewartet =) Die Patientin: eine Frau mitte sechzig, die sich kürzlich bei ihrem Hausarzt wegen Schwindelattacken vorstellte. Bei der körperlichen Untersuchung stellte dieser dann, mehr oder weniger zufällig, eine deutliche Resistenz im Unterbauch fest, woraufhin er die Dame zu uns schickte. Im Ultraschall zeigte sich dann ein Fußball-großer Tumor, der das komplette Becken ausfüllte und durch die vorgewölbte Bauchdecke deutlich tastbar war. Man vermutete ein Ovarial-Carcinom, weshalb sie heute bei uns operiert wurde. So einen großen Tumor habe ich noch nie gesehen. Er war wirklich Kopf-groß und ging vom rechten Ovsar aus. Überraschenderweise war er glatt abgrenzbar und das Bauchfell erweckte nicht den Eindruck einer Carcinose (häufiger Streuungsort bei Ovarial-Ca). Wir holten den Tumor also im Gesamten raus und dieser wurde sofort rüber zu den Pathologen gebracht. Diese fertigten einen Schnellschnitt an und bestätigten dann telefonisch: es handelte sich hier tatsächlich um KEINEN malignen Tumor, was wir eigentlich bei dieser Größe erwartet hätten. Allerdings konnte ein Borderline-Tumor nicht ausgeschlossen werden (hierbei handelt es sich um Tumoren, die zwar nicht invasiv wachsen, allerdings trotzdem metastasieren können). Der Pathologe diagnostizierte ein "Kystom", dies ist ein zystenbildender Tumor.
Da ein Borderline nicht ausgeschlossen werden konnte, wurden, um therapeutisch auf der sicheren Seite zu sein, zusätzlich ein Teil des großen Netzes sowie des Peritoneums mitentfernt. Außerdem, "da wir nun schonmal drin" waren, entschied der Chef, auch die Appendix (Blinddarm) zu entfernen. Was weg ist, kann sich auch nicht entzünden. "Das ist für Sie, Frau Biehl!" So kam ich zu meiner ersten Appendektomie =o) Klemme, Ligatur, Absetzen mit dem Skalpell, Tabaksbeutelnaht, fertig. Da hat sich das Lenschn aber gefreut. "Da ich Ihnen unterstelle, dass Sie das zum ersten Mal gemacht haben, wird Sie das einen Kuchen kosten!" Nun ja, das nehme ich in Kauf ;) Beim Absetzen des Netzes durfte ich außerdem ganz viele Ligaturen knoten. "Sie wissen schon, wenn die Frau jetzt heute Nacht einblutet, dann wird Dr. Felix Sie anrufen. Dann dürfen Sie zum Assistieren antreten, denn dann haben Sie's vermurkst!" Man, habe ich diese Bauch-OPs vermisst =o) Da fallen mir dann auch immer tausend Fragen ein. "Frau Biehl, Sie stellen gute Fragen. Sie denken mit. Als denkende Person wären Sie in der Chirurgie doch total falsch aufgehoben! Überlegen Sie sich doch noch einmal, ob nicht doch Gyn das richtige für Sie wäre!" "Solche schönen offenen Bauch-OPs gibt's halt leider in der Gyn viel zu selten!" "Ach, das ist der Grund? Da kriegt sie ja richtig Leuchten in den Augen!" ;)
Am Ende durfte ich dann noch den riesenlangen Schnitt zutackern. Somit war der Tag perfekt *strahl*

Zwar nur ein kurzer Eintrag für heute, aber den wollte ich euch nicht vorenthalten!

Liebe abendliche Grüße vom See!

P.S. auf die Frage, ob sie diesen Tumor nicht bemerkt habe, meinte sie nur: jaja, sie hatte sich ja schon seit ner Weile gedacht, dass da was nicht in Ordnung sei, aber sie habe es nicht wahr haben wollen =/ Welch ein Segen, dass es sich um keinen malignen Tumor handelt!

P.P.S. Die Schwindelattacken könnten schmerzbedingt begründet sein. Evtl. hat der Tumor aber auch, je nach Körperlage, die Vena cava abgedrückt. Dieses Problem kennt man auch von Schwangeren, wenn das Kind auf die Vene drückt.

Wenn eins und eins vier ergibt

Am letzten Mittwoch blieb ich nach 16 Uhr noch etwas länger, um bei einer Patientin das postoperative Nieren-Sono zu machen. Nachdem ich das letzte Woche gezeigt bekommen hatte, wollte ich das Gelernte gleich mal anwenden. Auf Station haben wir leider nur ein einziges Untersuchungszimmer, weshalb man manchmal warten muss, bis er frei wird, damit man weiterarbeiten kann =) Es war gut, dass Annette mir dabei über die Schulter gesehen hat, denn sie stellte fest, dass die rechte Niere etwas gestaut aussieht. Leider gab es ausgerechnet bei dieser Patientin kein präoperatives Nierensono zum Vergleich, obwohl das eigentlich immer gemacht werden sollte. Annette entschied, dass wir in einigen Tagen nocheinmal schallen würden, um zu sehen, ob die Stauung schlimmer wird oder nicht.
Mittlerweile war dann nur noch Silvia da, die diese Nacht Dienst hatte. Kaum war ich mit dem Sono fertig, wurde sie in den OP gerufen für eine diagnostische Curettage (Aussschabung) und anschließende Thermablation (Verödung der Gebärmutterschleimhaut) bei einer Patientin mit postmenopausaler Hypermenorrhoe. "Magsde mitkommen?" - "Klar!" Also ab in OP. OP war relativ unspektakulär, aber ein wenig OP jeden Tag is ja nich schlecht ;)
Kaum aus dem OP draußen, wurde Silvia vom Kreißsaal angepiept wegen "tiefer Dips des Feten". Da sind wir gerannt =) Problem war, dass das Ungeborene einer jungen Frau bei jeder Wehe mit den Herztönen stark absank. Es wurde etwas Wehenhemmung gegeben, damit sich das Kind wieder erholen konnte.

Zwei Neuaufnahmen waren mittlerweile in den kreißsaal zur Entbindung gekommen. Bei diesen Frauen durfte ich den Ultraschall machen. Oder zumindest versuchte ich es ;) Garnicht so einfach, bei sonem großen Bauch die Orientierung zu bekommen. War stolz wie Schnitzel, als ich mal das Herz des Kindes, mal die Wirbelsäule gefunden hatte, aber - wie rum lag das Kind nun? Hmmm... Silvia übernahm den Schallkopf und ruckzuck war klar, welcher Körperteil wo und wie im Bauch der Mutter lag. Das sieht immer so einfach aus! Dann durfte ich noch, mit ihrer Hilfe, das Kind vermessen: anhand des Biparietal-Abstandes, des Bauchumfanges und des Thoraxdurchmessers sowie der Femurlänge kann ein ungefähres Gewicht des Kindes berechnet werden. Das ist alles garnicht so einfach, aber es hat Spaß gemacht =o)

Bei der Frau mit dem dippenden Kind gingen weiterhin die Herztöne immer wieder in den Keller und so entschieden sich Silvia und die Oberärztin zusammen mit der Patientin für eine Sectio. "Schonmal ne Sectio assistiert?" "Hm ja, letzte Woche einmal zweite Assistenz. In Schweden war ich mal erste Assistenz, aber das is schon ein paar Jahre her..." Also standen wir bald im OP und ich durfte die Sectio assistieren. Die Oberärztin hatte sich auch mit abgewaschen, um im vor Ort zu sein, wenn sich Probleme einstellen sollten, aber es lief alles sehr gut. Diesmal blieben meine Socken sogar trocken ;) Von meiner Sectio die Woche zuvor hatte ich euch noch garnicht erzählt. Eine Diabetikerin mit einem 4 Kilo-Kind wurde sectioniert. Sie hatte unglaublich viel Fruchtwasser, man nennt sowas Polyhydramnion, typisch bei Diabetikerinnen. Ich stand als zweite Assistenz zwischen den Beinen der Patientin und war hauptsächlich fürs Saugen und bisschen Hakenhalten verantwortlich. Mit dem Saugen war das sone Sache, denn als die Fruchtblase eröffnet wurde, wurden wir regelrecht überschwemmt. Unglaublich, dass da so viel Wasser drin sein kann! Der Saal stand unter Wasser (ok, das is ein wenig übertrieben), meine Schuhe auch. OÄ:"So, jetzt haben Sie mal gesehen, wie ein Polyhydramnion aussieht!" - "Gesehen und gespürt". Meine weißen Socken habe ich dann danach gleich mal in Müll geworfen.

Gerade den OP verlassen, kam eine Hebamme herbeigelaufen und berichtete, dass die Frau mit Zwillingen gleich entbinden werde. Sie war in der 38. Woche und wartete auf ein Mädchen und einen Jungen. Wenn bei Zwillingen der so genannte führende Zwilling in Kopflage ist, kann eine natürliche Geburt versucht werden. Hier waren sogar beide Kinder in Kopflage. Somit wurde ich an diesem Abend auch noch Zeugin einer spontanen Zwillingsgeburt, was sehr beeindruckend war. Die Frau machte es super, ganz ohne PDA. Zwilling 1 kam um 9:55 zur Welt - der Junge mit 2650 Gramm und neun Minuten später kam das Mädchen mit 3010 Gramm. Die Pädiater befanden beide als gesund, die Eltern überglücklich. Die Plazenta wollte hingegen nicht so gerne das Licht der Welt erblicken und so musste die Oberärztin mit Medikamenten und manuellen Maßnahmen ein wenig nachhelfen. Doch auch das wurde letztendlich geschafft und so hatte ich um 23 Uhr meinen ersten "Dienst" hinter mich gebracht. Todmüde fiel ich ins Bett und wusste, dass um 6:15 mein Wecker wieder klingeln würde...